各種 問診票
受診前にご記入頂くと、スムーズな受診が可能です。A4で印刷してご使用ください。
通常の一般問診票（下記の疾患以外）
喘息の問診票（喘息での受診や継続の方の問診票です）
皮膚トラブル・アトピーの問診票（皮膚での受診や継続の方の問診票です）
食物アレルギーの問診票（食物アレルギー受診や継続の方の問診票です）
夜尿症の問診票（夜尿症での受診や継続の方の問診票です）
インフルエンザ予防接種の予診票（事前記入にてスムーズな接種が可能です）
にしだこどもクリニック 多摩市永山 京王永山駅、小田急永山駅 小児科、小児アレルギー科
小児科、小児アレルギー科にしだこどもクリニック
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