にしだこどもクリニック 多摩市永山 京王永山駅、小田急永山駅 小児科、小児アレルギー科

 

各種 問診票

受診前にご記入頂くと、スムーズな受診が可能です。A4で印刷してご使用ください。

 

通常の一般問診票(下記の疾患以外)

 

喘息の問診票(喘息での受診や継続の方の問診票です)

皮膚トラブル・アトピーの問診票(皮膚での受診や継続の方の問診票です)

食物アレルギーの問診票(食物アレルギー受診や継続の方の問診票です)

夜尿症の問診票(夜尿症での受診や継続の方の問診票です)

 

インフルエンザ予防接種の予診票(事前記入にてスムーズな接種が可能です)